大切な人のお誕生日をテレビでお祝いしませんか？年齢不問です。以下のお申し込みフォームよりお申し込みいただくか、申込用紙に必要事項をご記入の上お申し込み下さい。
必須申込者
必須フリガナ
任意相手との続柄
任意電話番号
必須メールアドレス
必須お名前
任意行政区
必須お誕生日
必須性別
女性男性
必須コメント ※80文字以内
必須From ※◯◯より
必須住所掲載
希望（同意）する希望しない
*住所の掲載は本人(もしくはご家族の方)の同意がなければ掲載いたしません *住所は行政区(市外の方は市町村名)で掲載され、これ以外の表示はできません
必須写真の有無
有り無し
*お送りいただいたお写真は返却できませんので、ご了承ください
任意写真
※写真の最大容量は5Mbです ※JPGファイルをお送りください
プライバシーポリシーに同意する
このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
